我们今天晚上主要是讲精神分析诊断，我先从自己早年经历的一个小故事给大家讲起。应该是很多年前了，那时我刚刚考完二级证，可能和很多人一样就是刚刚考完证以后，就去找一个地方实习。当时我找了一个地方去接心理热线，在接热线的过程当中，我有接到一个个案，这个个案一直到现在我都印象深刻，并且其实我还蛮遗憾那个结果。是一个中年男性，大概四十多岁，说他特别特别苦恼，而且这个苦恼已经困扰他很多年了。
那么究竟是一个什么样的困扰呢？他说：“十几年来，一直有一个非常非常大的恐惧，总是很担心自己不小心会拿把刀，把自己的家人，自己的妻子孩子，包括父母啊、兄弟姐妹啊，不小心把他们杀掉？”所以这样一种很强烈的、对于自己想要杀人的冲动的恐惧，给他带来了非常非常大的困扰。他说在家里，所有刀具、锋利的东西，只允许摆放在厨房里，就不能出厨房，在其他地方也不能看到。包括有时候就是家人吃完饭以后要个削水果什么的，都不让他看到刀子。因为他有极度的恐惧，万一真的失控了一下子把他的亲人杀死了怎么办？就这个问题已经困扰了他十几年，并且给他自己和家人带来了很大的困扰。
他也不知道自己到底是怎么一回事情，有非常非常多的焦虑情绪，也不知道该怎样去处理。然后，看到这个热线就打了过来，问我到底是怎么回事。当时的话，我自己对他也很同情，觉得很难过。想着：“哎呀，这个人怎么会遇到这么个问题啊！就是老想杀人，还因为害怕自己会杀人而痛苦不堪。”但是他到底是个什么问题呢？这问题到底怎么解决呢？我那时候完全一头雾水，非常懵。虽然也学了异常心理学，但是好像考完试以后就全部都忘记了。所以，那个结果也非常遗憾，我也不知道怎么回答她，也没有能够帮助到他，他自己也是带着痛苦和不解挂掉了电话。
随着我自己对于异常心理学诊断的部分慢慢清晰，我后来就很清楚地知道这个人的问题，就是我们通常归入到强迫症这一范畴的问题。我们知道强迫症里，主要有强迫思维和强迫行为。他的这个症状，是非常典型的强迫思维：总是担心自己会把家人杀死，并且有很多的反强迫行为。然后他会拼命地去抑制自己的想法，觉得自己不应该有这样的想法，觉得这样有这样的想法就非常恐怖了！然后用了很多的行为去消除它，还有，回避也是一个非常非常典型的症状。从这个角度上来讲的话，即从一个现象学的角度：如果这个人他带着这个问题过来，那至少从现象学的诊断上来讲我们可以告诉他，他患了强迫症。
从这里开始，我们也就谈到了诊断的重要性。首先，如果一个人来寻求帮助，当他把他的一堆症状，一堆问题，告诉了我们以后，我们可能首先得知道这个人他到底是什么问题，这个问题应该归在哪一类，对于这样的一个问题，从心理治疗的角度上来讲，主要的治疗策略或者方向是什么：即我们所说的治疗途径。不论我们如何去帮助来访者，其前提条件是我们需要去理解来访者。在进行比较精准的评估后，才知道怎么样去做才是对他有效的？
而从评估的角度上来讲，也就涉及到评估的两个维度了。相对来说，更表面一点的是现象学评估。他的症状表现、时长、强度，再对应我们的诊断手册，比如说美国最新的是DSM-5，我们中国的是CCMD-3，还有国际上的ICD-10等等。我们可以从现象学的角度进行诊断，再给他提供针对症状的治疗策略。
就拿这个人来说，他是个强迫症，而且持续的时间挺长，有很大的痛苦。那么从症状的角度上来讲，他可以有两个选择：一个选择治疗强迫症的药物，通过药物帮助他缓解情绪、降低强迫思维、减少回避，帮助他跟家人更好地相处，这个是药物治疗方面。除此以外，我们也可以给他进行一些症状学层面的心理治疗，包括心理教育、暴露治疗等。我们可以跟他说你这个问题就是强迫症，你这个症状符合强迫症的诊断标准，你的问题是把想法当成现实了，但实际上强迫症患者是不会做出实际的伤害行为的，然后给他做暴露治疗，在有利刃的情境中和家人待在一起等，降低他的焦虑和回避。这是针对症状表象的部分。
如果他想去了解症状背后究竟是什么，如果他有一些内省力或者觉察说，好像在我的想要把家人杀掉的这些念头里，似乎有很多的攻击性，似乎有很多的愤怒，而且攻击性和愤怒的话似乎很难表达。而似乎在关系当中，如果在有些情境之下，我觉得不爽了或者觉得有些东西被压制的时候，似乎这些症状就会出来得更明显一些。也就是说，如果一个人他不仅仅只是
