《鼠人》案例赏析
强迫症亦有其含义，可采用精神分析予以治疗
对恩斯特?蓝泽（EmstLanzer)——绰号“鼠人”——的精神分析治疗让弗洛伊德相信，严重的强迫症同样可以借助成功治疗癔病的精神分析手段来加以诊治。强迫性神经症，又称“多疑病”，是心理由于受到限制而产生的强迫性症状，它令人印象极为深刻，表现为反复思考、强迫观念、强制执行与意愿相悖的行为、与思想和行动斗争相左的各种习惯等。恩斯特?蓝泽对自己的父亲遭受“老鼠惩罚”的强迫想法恐惧不已，弗洛伊德由此便给他起了这个绰号。从强迫症的心理机制失效出发，人们在此之前认为这种病症是个体心智退化或者器质性衰弱的标志。这次治疗的成功使弗洛伊德认识到，强迫性神经症属心理情感性疾病，正如癔病，它同样也基于性欲和情感引发的无意识冲突之上。此外，如果可以使患者童年时期的关键性回忆在意识层面重现，人们就可以找到治疗强迫症的方法。同时，这次治疗也让弗洛伊德找到了有力的依据，以证明肛门性欲和爱恨冲突(自年起定名为“情感矛盾冲突”）在强迫性神经症之中发挥着决定性作用。
在弗洛伊德完整的笔记出版之后，众多精神分析学家针对该临床病例报告进行了评述。由此，我们对弗洛伊德的疗法有了更为清晰的认识，并可根据当前的临床经验指出其长处和不足。
生平与历史
恩斯特?蓝泽，又名“鼠人”
前来咨询弗洛伊德的恩斯特?蓝泽（ErnslLanzer)是一名29岁的法学专家，正忍受着由深度抑制引发的多种强迫性症状。他在维也纳大学法学院用10年时间完成了自己的学业，却在职业生涯上遇到了最大的困难。在个人感情生活方面，他不断击退结婚的念头。年10月1日接受弗洛伊德诊治之前，恩斯特?蓝泽已经咨询过几位有名的精神病医生，不过都无果而终。弗洛伊德发现此人禀赋极高，也很快认识到对这样一名患者实施治疗可以从中获得巨大的科学价值。此外，弗洛伊德似乎对这位患者颇具好感，有一天他甚至还邀请患者到自己家里用餐，这可是弗洛伊德少有的举动，而且也违背了他的道德主张。年，弗洛伊德在萨尔茨堡第一届国际精神分析学大会上针对该病例做了精彩的报告。后来为他立传的欧内斯特?琼斯在本次大会上首次结识了弗洛伊德，琼斯在传记中详细记述了本次精彩报告留给自己的深刻印象。
除年弗洛伊德针对本次治疗发表的论文之外，我们还可以找到他日常记载的与该病例有关的手稿笔记。这倒是有些出乎意料，因为弗洛伊德有毁掉病例笔记的习惯。这些珍贵的笔记充分显示了弗洛伊德的文学水平，就其文字本身而言，读者不仅可以从中体会到“鼠人”的焦虑，而且也可以感受到弗洛伊德对病患寄予的同情。这些笔记于年部分收录于《弗洛伊德心理学全集（标准版）》中（“附录：病例原始记录”，第10卷，第—页），其完整的德语原文与法语译文则于年由哈维尔卡（E.R.Hawelka)出版。
弗洛伊德对治疗结果甚为满意，病人在治疗结束后也得以找到工作：要知道他在接受弗洛伊德治疗之前好几个月都无法工作。年，恩斯特?蓝泽入伍参军，不久便被俄军俘虏。年11月，在第一次世界大战爆发后不久，他就去世了。
作品解读
令人印象深刻的一系列强迫症状
在恩斯特?蓝泽前来咨询弗洛伊德时，他讲述了令人印象深刻的一系列强迫症状，这些病症不断加重，妨碍他工作也已经有两个月。比如，他会毫无根据地担心坏事将降临到他深爱的父亲和恋人身上，对手持剃刀自割咽喉的冲动也备感恐惧，不过他在内心对这些荒唐的想法加以遏制，从而禁锢了自己的思想和行动。
弗洛伊德从一开始就敦促恩斯特?蓝泽掌握自由联想原则，这至今仍然是精神分析之中的主要原则。“第二天，他同意遵守治疗进行的唯一条件：说出他头脑中的所有事情，且不论这会令他多么痛苦不堪，也不论这些想法在他看来多么微不足道、荒诞不经且与主题毫不相关。然后，我让他选择自己喜欢的主题开始。”由此，从第一次治疗起，弗洛伊德就让患者摆脱了偷窥裸体女性的冲动以及父亲与恋人会暴毙的想法。同时，患者还向弗洛伊德讲述到，其强迫性窥淫癖始于自己六七岁的时候，那时一位漂亮的家庭女教师将他带到床上，让他随意抚摸她的下体。这些过早的性经历同时伴有强烈的兴奋感和可怕的罪责感，并在这个年幼的男孩心中酝酿了难以调和的心理冲突：“于是，我们发现一种性冲动和另一种对它的反抗、一种（尚未成为强迫特征的）欲望和另一种(已经成为强迫特征的）恐惧、一种痛苦的情感和另一种防御的倾向，这也正是神经症所表现出的症状清单。”
老鼠情结
正是对患者“老鼠情结”的分析，弗洛伊德才得以对强迫症的真正病因以及消除病症的可能性进行深入调查。在前一年的8月份，当患者在军队服役时，他听一位军官讲述了东方国家采用的一种残酷刑罚：将一个装有老鼠的罐子倒扣在犯人的屁股上，老鼠由于无处可逃便钻入犯人的肛门。自从听了这个故事以后，患者认为父亲和女友也会遭到同样的惩罚，并对自己心存这种强迫性观念恐惧不已。而且，为了驱逐这种让人不堪忍受的想法，他在重复同一念头时，还念咒语似地说：“唉！想这些有何用?”此外，弗洛伊德还指出，当患者讲述到每个重要的时刻，他脸上都会浮现出一种奇怪的表情，这似乎说明“他本人不知道自己对快感有所厌恶”。
通过系统地采用自由联想法，以上描述仅是对病患所忍受的众多强迫性观念和行为进行详细分析的出发点。经过缓慢的去凝缩化治疗，弗洛伊德最终消除了患者一个又一个强迫性观念和行为。
爱与恨的无情斗争及肛门性欲
在分析“鼠人”病例的过程中，弗洛伊德将解释集中在两种本质冲突的建构之上。一方面，“鼠人”自己、父亲和恋人之间的三角冲突，从俄狄浦斯与父亲的关系来看，这种冲突是实质性的；另一方面，是爱与恨之间的冲突，其妄想症则由于恨比爱更为强烈而造成情感不平衡所致：“在这个痴情者身上，同一个人经历的爱与恨的斗争正愈演愈烈。”此外，俄狄浦斯冲突和爱与恨的冲突紧密地交织在一起，几乎形成了一张难以挣脱的罗网，而这也正是强迫性神经症及其表现特征。
在对本次治疗总结的过程中，弗洛伊德让我们领略了他在梳理这些交错病症时所经历的复杂程序。通过耐心地治疗患者一个又一个的强迫性观念或行为，他总是设法从中找到意义所在，并让患者能够予以理解，尽管这乍看起来有点荒诞无稽。后来，他试着将每个病因置于一张更为广阔的意义网之中，而这张网随着分析工作的深入不断拓展开来，直到他对精神病理图谱有了全局视野为止。而且，弗洛伊德总是从患者的自由联想来构建图谱，并试图让患者从中发现信息的价值，由此提出医患联合疗法，这对治疗的成功起着关键作用。不过，他却很少利用转移，尽管他在治疗中多次注意到了转移元素的存在，尤其当患者梦见弗洛伊德的女儿，又在梦中凌辱弗洛伊德，或当他在治疗中听弗洛伊德阐述转移时会对精神分析师说：“我的长官！”
病症解释与强迫行为
弗洛伊德如何分析患者的强迫观念和强迫行为呢？这里，仅举一例加以说明。比如，“鼠人”为了保护自己的恋人，会强迫性地搬走她所经途中的石头，而后又将其放回原处。对弗洛伊德而言，从象征性观点来看，这种强迫举动具有异常重要的意义。通过这些自相矛盾的行为，患者表达了自己对恋人爱情的怀疑：移走路上的石头来保护她的行为以爱为基础，而将石头放回路道原处的行为则以恨为基础，因为这可以重新竖立障碍让他的爱人摔倒流血。由此，弗洛伊德在临床上对这种类型的强迫行为进行了描述，这种行为可分为两个动作，其中第二个行动解除第一个行动，即后来人们所谓的“回溯性消除”。
在弗洛伊德看来，这些行为的真正意义在于，强迫症同时具有爱与恨两种矛盾倾向，且这两种对立倾向同时得到了实现。但是，恨的成分由于患者依据理性断事而逃离患者的意识层面，即通过令人难以信服的辩解旨在对恨加以掩饰并将其压抑在无意识之中。弗洛伊德告诉我们，此类神经症的特征表现为“爱不能消除恨，它只能将恨击退至无意识层面，而恨在那里不仅持续存在，甚至还有所增长”。
若说肛门性欲这个主题在这次治疗过程中无所不在，弗洛伊德也只是后来才在强迫性神经症之中赋予了它应有的位置。比如，他在阐明患者的老鼠情结时才谈到该主题，这个情结让患者回忆起童年时期他曾经感受过的强烈性冲动，而这种持续了好几年的快感那时则由寄生虫刺激直肠区域产生的兴奋而来。同时，弗洛伊德还指出了金钱和肛门性欲之间存在着的多重象征意义，它们决定了强迫性神经症患者特有的性格特征，比如将洁癖与担心遭传染相联，将金钱与粪便等同、老鼠与儿童等同以及认为孩子是从肛门出生的幼稚想法等。
神经症与精神病共存一体
在诊断“鼠人”病例时，弗洛伊德将其确诊为“神经症”，但我们也发现他多次指出的特征元素看似更像是属于精神病而非神经症。不过对我而言，这些元素与神经症元素并存一体。比如，当患者认为父母可以读出他的想法时，弗洛伊德便琢磨这是否与患者的妄想有关：“这里涉及其他的问题，这种妄想形成的内容很奇特：孩子的父母之所以知道其想法，是因为他已经表达了这些想法，只是他本人没有听到自己说话而已。”当询问到其晚间行事，并了解到患者明知父亲在9年前就已去世，却依然打开房门等待父亲回家，弗洛伊德也同样采用“妄想”这一术语来描述患者的强迫症。这种意念拒绝接受现实，是精神病患者的思维特征。不过，在将这种病症视为“超出强迫性神经症限度的妄想”或者与幼儿狂妄症相关的意念——即他给“鼠人”定性的“思想全能”时，弗洛伊德则多少有些犹豫。同时，弗洛伊德也描述了在恩斯特?蓝泽身上发现的“高度迷信”特征，后者相信先兆以及梦境的预见性，不过弗洛伊德也指出患者并非完全迷信：“由于患者既迷信同时又不迷信，因此他与那些对迷信坚定不疑的文盲们就存在着显著的区别。”换言之，弗洛伊德注意到“鼠人”既相信又否认迷信，正如他既相信又否认父亲已经去世的事实那样。
弗洛伊德概念的纵向演变
弗洛伊德对强迫性神经症的看法：30年的研究
在年-年期间，弗洛伊德最先将强迫性神经症作为特殊的神经病理学实体分离出来。然而，在年分析恩斯特?蓝泽（名为“鼠人”）的病例时，弗洛伊德对强迫性神经症的神经病理特征的认识仍然较为片面。他用了30年时间最终才得以呈现出强迫症的全貌，下面我们就对其中的各个阶段依次扼要加以叙述。
年，在一封写给弗利斯的信中，弗洛伊德首次指出，患者强迫性观念和行为的起源必须在儿童时期的性创伤中才能找到：“我之前是否曾通过口头或书面方式告诉过你这个最大的临床秘密？癔病由性成熟之前的性冲击导致，而强迫性神经症则由性成熟之前的性快感导致并最终转变为负罪感。”（《弗洛伊德致弗利斯的信件》，年10月15日，第页）在年-年期间发表的一系列文章之中，弗洛伊德首先证明强迫症有其心理起源(a)，并针对强迫症的发病机制提出了自己的假设。此后不久，他将之前归属于脑力衰退、精神衰弱症（c，h，b)等各种不同杂症都纳入“强迫性神经症”的范畴，它们有着共同的特殊症状（如强迫性观念和行为、病态式多疑等)。通过引入强迫性神经症的概念，弗洛伊德将病症起源归因于内部心理冲突，从而也宣布了与当时心理治疗传统的决裂，亦如他首先将癔病这个临床实体现象归因于心理因素那样。
年，当弗洛伊德在《性学三论》中革命性地提出“幼儿性欲”概念时，他也提到了肛门性欲在儿童手淫中的作用以及肛门施虐在前生殖组织过程中的主导角色，而这或多或少都与爱恨冲突紧密相关，他后来将其称为“情感矛盾冲突”。
通过年-年对“鼠人”恩斯特?蓝泽病例进行的分析，弗洛伊德证实了他关于爱恨冲突在强迫性精神病症中起关键作用的假说，从而为强迫症的治疗开辟了新的可能性（d)。在本病例的治疗报告中，他描述了肛门性欲在患者病症和性格之中所扮演的角色。在同期的两项研究报告中，弗洛伊德发展了与强迫性神经症相关的主题：一方面，在“强迫行为和宗教实践”（b)中，他在强迫性神经症的强迫特征和宗教实践之间建立了联系，两者都具有仪式性象征意义，以便保护自己，并与无意识负罪感展开斗争；另一方面，在“性格与肛门性欲”（b)中，弗洛伊德在肛门性欲——肛门区相关的身体功能在童年时期受到强烈性刺激时出现——和成年强迫性神经症患者的典型性格（注重整洁、拘谨、固执或对类似滞留排泄物的贪婪）之间建立了联系。
年，在《性学三论》（d)的一个备注之中，弗洛伊德于个体心理发展过程之间引入了一个新的阶段，它位于“口欲期”与“阳具期”之间，称为“肛欲期”，其中肛门性欲和施虐冲动占据着主导地位。从此以后，对弗洛伊德而言，肛欲期就构成了固着点或者强迫性神经症的特征回归点。
年，在题为“肛门性欲中冲动转变的研究”（—e)的文章里，弗洛伊德开始考虑当生殖组织优先等级确立之后，与肛门性欲相关的冲动会转变为何物？譬如，对金钱的白癜风早期能治愈吗白癜风咨询网
