让花儿为我开放
——对一名强迫症女大学生的箱庭治疗
治疗者：张雯
督导：张日昇
治疗者是在博士一年级的时候决定做强迫症箱庭治疗的，其原因正是这个案例的启发。整个案例是在导师张日昇教授的督导下完成的，可以说没有导师的督导就没有这一个案的圆满。众所周知，强迫症过去属于焦虑障碍的一种，也是最经典的神经症之一，被形容为心理障碍中的“癌症”，所以强迫症的治疗一直是一个很有挑战性的工作。
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个案介绍
小燕(化名)初次来到咨询室的时候是大二下学期刚开学不久。三月份正是春暖花开的日子，与窗外阳春三月的一派盎然不同，室内的小燕有着与其年龄不相称的忧愁和焦虑，对于心理咨询与治疗，小燕显然有备而来，带着几张涂满字迹的信笺，开始了她漫漫的求助之旅。
(一)家庭情况小燕出生在北方的一个小城市，家里有工薪阶层的父母和一名年长6岁的哥哥。在小燕的印象里，哥哥就是家中的“小霸王”，从小惹是生非，从小学起就经常打架滋事，初中的时候几次因为品行不端被记过，勉强升入高中，恶习不改，终于在高二被勒令退学。赋闲在家一年后，父母花钱让其在外省一个城市读高职，哥哥依旧不争气，脱离了父母以后变本加厉，不仅没有拿到毕业证，还游手好闲、不务正业，每个月向父母讨生活费。在小燕的眼里，哥哥是个彻头彻尾的失败者，是一个让她感觉羞耻和愤怒的人。小燕努力学习就是为了摆脱哥哥的不良影响，成为与哥哥不同的人，一个真正成功和优秀的人。
小燕的母亲是一名小学教师，小燕笑称别人家是“严父慈母”，而她的家是“慈父严母”。小燕母亲性格急躁，要强好胜，很喜欢与别人攀比，或许是哥哥不争气的缘故，母亲对小燕的要求更为严格。在小燕的印象里，从小到大从来没有听到过母亲的表扬和鼓励，无论做什么，无论结果如何，得到的永远是母亲的不满和指责，“不做是错，做了还是错”。这个抱怨型的母亲让整个家庭时刻都处在战乱之中，不留神某个言行就会引来母亲的一次爆发。虽然母亲对小燕的生活有着无微不至的照顾，但是这种指责和抱怨的教养方式却让小燕丝毫感受不到温暖和自信，小燕始终觉得自己不够好，所以才会让母亲如此失望。
小燕的父亲也是一名教师，与母亲的咄咄逼人不同，父亲内敛寡言，在家中常不言不语、不管不问。父亲上班之余最喜欢在家中独自看书，很多时候小燕渴望与父亲沟通让彼此更亲密些却总被拒之门外。小燕回忆小时候喜欢缠着父亲问东问西，却总被搪塞和拒绝，所以小燕觉得是因为父亲不喜欢自己才会如此繁忙和冷漠，常常忽视自己的需要和感受。每当母亲爆发时，父亲总是及时回避，或者沉默或者逃离。小燕感觉父亲是冷漠而拒绝的，她不知道自己怎么样才能吸引父亲的注意，让父亲喜欢自己。
(二)成长经历与病史小燕出生的时候计划生育政策依然非常严格，因为身份的缘故，小燕生下后就被送到农村奶奶家寄养。奶奶年事已高，不能独立照看小燕，所以小燕的童年是吃百家饭穿百家衣长大的。邻居的大婶，远房的表姑，跟随奶奶生活的叔婶都是小燕成长中的“重要他人”。寄人篱下的早年生活让小燕很小就学会了察言观色、谨慎行事，无论做什么都小心翼翼、委曲求全，生怕一不小心就惹怒成人失去生活的保障。父母每个月会去看小燕，受身份所限，小燕不能称呼自己的父母为爸爸妈妈，只能称其为伯父伯母。小燕自豪地说，从小到大在称呼的问题上她从未出现过一次错误，听者辛酸。在别家孩童撒娇任性、欢快成长的时候，小燕却不得不过早地尝尽人间冷暖。小燕在6岁的时候随父母一起来到市内上学，成为母亲班里的一名学生。正因为母亲是班主任，小燕学习异常刻苦，希望能为母亲增光，博得母亲的赞赏。然而无论她怎么努力，成绩如何优异，换来的都是母亲的不满和指责，小燕渴望的肯定和鼓励一次次地落空。
小燕高中的时候就觉得自己比其他同学更加焦虑和紧张，一遇到考试就经常失眠、神经衰弱，在人际关系方面也比较敏感，常常刻意去讨好别人来获得对方的认可和喜欢。高三下学期的时候，小燕患有“写字声恐惧症”，一听到同桌写字的声音就全身紧张无法学习，为此换过很多同桌，最终自己坐在教室的角落里，考试的时候戴上耳塞才能勉强坚持下来。小燕没接受过任何心理咨询与治疗，这些症状在高考结束后自行缓解了，上大学后也没有再犯。刚上大二的时候，小燕跟一名外校的男生确立了恋爱关系。因为是初恋，小燕格外珍视和投入，未想到几个月后对方提出了分手，小燕受到了非常大的伤害。此后，小燕出现了一系列的奇怪表现，开门的时候要反复考虑用哪只手比较好，抬脚的时候要反复考虑先迈出哪只脚，走在路上经常怀疑别人在议论自己，怀疑别人知道了自己被抛弃的惨痛经历。在宿舍的时候也经常神情恍惚，想不起来自己要做什么，总是担心自己忘事，一遍遍地做计划，反复地提醒自己。这样的状况持续了一两个月，之后行为方面的症状有所缓解了，但是思维方面的症状加剧了。
(三)主诉小燕感觉自己经常不能控制地想某件事情，刨根问底不能停止，因此焦虑不安。她一方面想让自己停下来不去想，另一方面又无法控制，为此特别痛苦，影响了正常的学习和生活。小燕说这些诡异的想法和担忧就像是内心深处的魔鬼，自己生活的方方面面似乎都能被它影响着，不知道什么时候就跑出来干扰自己的生活，痛苦不堪。小燕感觉自己内心有一种想要破坏的力量，每当事情很顺利接近完美的时候就会出来破坏。除此之外，小燕还总担心自己会遭遇危险，担心别人会伤害自己，对自己不利，因而对周围的人时刻提防，一言一行都会浮想联翩，非常累。小燕害怕犯错误，做什么事情都要反复检查以确保无误，做事非常烦琐，小心翼翼，这就导致人际关系更为敏感复杂。这样的状态持续了2个多月，小燕觉得自己无法控制而且不能解脱，生活和学习都受到了严重的影响。
(四)评估诊断小燕是带着一打信笺来的，就座后直奔主题，讲述自己的心理痛苦。信笺上写满了各种症状的表现和内心的感受，提醒自己要表达清楚以防遗漏。小燕说话语速很快，神情紧张，带着惶恐和不安。对症状的表述很细致形象，用词谨慎。在小燕的主诉的基础上，根据DSM-IV有关焦虑障碍中强迫症的诊断标准，对小燕的诊断如下。
1.轴I：临床综合征
小燕的主诉比较符合DSM-IV中强迫障碍的诊断标准，突出的表现是强迫性思维。小燕的脑中会反复、持续地闯入一些不合时宜的想法，如威胁、危险，造成小燕明显的焦虑和痛苦；这些想法的闯入和出现并不是因为生活中的确出现了如此严重的问题，而且小燕对此的反应明显过度；小燕试图自己来控制和压抑这些念头，往往不见成效，并因此而感到痛苦不安；小燕对自己的上述症状表现有明显的自知力，知道是不合理的，但无法控制。根据小燕主诉，症状持续了将近2个月，自己的学习和生活受到严重的干扰，不能专心上课和自习，人际关系也格外紧张。这种症状出现于小燕分手之后，并非是其他药物或生理变化的影响。
2.轴II：人格障碍
因为生活背景以及成长经历的特殊性，小燕从小养成了谨小慎微的性格，害怕犯错甚至不能犯错，为了赢得更有利的生存环境，对人际关系也格外敏感。母亲的挑剔和指责也使得小燕对自己严格要求，做事追求完美，遵守规范，专注于规则和秩序，对事物的控制感要求高，对学习过度投入，生活中缺少弹性和娱乐，伴有强迫性人格障碍的一些特点。
3.轴III：总体医疗状况
小燕身体状况良好，母亲妊娠、小燕出生均未见特殊状况，高三的时候曾患“写字声恐惧症”，但未接受任何心理咨询与治疗或者药物治疗而自愈。本次求助之前和过程中，也未接受任何药物治疗，平时也没有长期服用其他药物的习惯。
4.轴IV：心理社会和环境问题
小燕幼年的成长环境比较复杂，没有固定的照看者，也没有形成安全的依恋关系。寄人篱下的生活经历使其安全感不足，对生活的稳定和控制的需求更为强烈。母亲的挑剔和抱怨与父亲的冷漠和拒绝让小燕从小缺失家庭的温暖和自我成长的自信，怀有深深的内疚感和耻辱感，初恋男友的背叛和抛弃让小燕对自我价值彻底失去了自信并出现一系列的症状。
5.轴Ⅴ：功能状况的总体评价
虽然正值花样年华，从小燕的身上丝毫感觉不到青春的活力和朝气。小燕每日忧心忡忡，为学业和未来担忧，唯恐现在不努力影响日后的发展。失恋后小燕频频出现各种症状，思想和行为更加刻板、僵化，言行更为谨慎，反复的确认和检查导致人际关系更加敏感，反过来又使其状况恶化。最严重的时候小燕感觉一整天自己都恍恍惚惚，焦虑不安，时间都在思考中蹉跎了，甚至连集中精力学习都无法做到。
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治疗过程
1(一)确立治疗方案与治疗目标根据小燕的主诉及问题产生的深层原因，我们决定采用箱庭疗法作为主要的治疗方法，辅以来访者中心的治疗。箱庭疗法给来访者提供自由与受保护的空间，致力建立母子一体性的治疗关系，帮助其建立安全感，体验无条件的积极
