文/正八经心理
图/来自ScienceDirect与本次群内分享
排版/卓子、亚楠
编者按：年4月29号星期三于正八经心理学术交流群内讨论分享的内容——“强迫症的相关理论”编辑此文。并按照个案分享及问题探讨、李老师小讲堂及OCD精神分析认识的总结三部分进行整理，以供后续参考与交流。本期的内容包含如下：
1.个案分享及问题探讨
2.李老师小讲堂
3.OCD精神分析认识的总结
1个案分享及问题探讨“小时候由于大人的疏忽，家中弟弟从床上跌落，导致走路有点簸。此后家长比较溺爱，什么都不让做，即便有错的地方也不管教。他今年28岁，性格比较敏感，几年前已结婚。疫情期间回家后，家人才知他已3年没有工作了。因为他觉得什么都脏，不能碰，现在在家只有她爱人能碰他的东西，做的饭他也吃，但动不动发脾气，暴躁。”
小贴士
此次讨论并不完全基于个案进行，而是尝试基于个案概念化和理论拓深角度来进行的。
小A：“从生物方面看，影响他走路的同时是否有可能影响了他的脑部神经发育，进而影响他的情绪？家长的溺爱，也加重了他自己的“特殊性”。从个案分析他有些强迫特质，情绪管理能力较差。”
小C：“排除生理因素，我理解强迫是一种控制，也是失控的反向形成，从小大家对他的照顾实际上是一种他对家人变相控制。从小性格敏感，我猜测他不去上班很可能跟人际关系有关，他无法在人际关系中获得照顾，也因此无法通过这种方式去控制别人，获得自己想要的。他如果因为强迫而无法工作，这个强迫会有获益，即从无法掌控的环境中有理由的离去，而这个症状的维持是获益的延续，一方面可以继续呆在家里，另一方面可以享受周围人的照顾。”
李老师：“过度的溺爱和过度的剥夺都会导致心理发育的停滞，
小A。‘都管’和‘都不管’都会导致强迫。但问题是，在父母的描述角度看，什么是管多了，什么是管少了？这个面向很重要。不妨来讨论一下，过度控制的家庭会造成的什么样的后果？”问题凝聚
家长溺爱孩子这系列话题的产生原因，究其根本是什么？
2李老师小讲堂在精神分析的视域下，有两种不同的强迫：过度控制为主的；放任不管为主的。
Question
这两种强迫，造成了不同方面的功能的差异，可不同养育方式放大了发展过程中的哪个部分？
答：对于过度控制的家庭来说，放大的是道德感标准和内部的羞耻感。这种情况可能抑制了来访者的“说”，很多控制感十足的来访者报告被理解本身是困难的。这可能与他们早期在家里描述自己的幻想被中断有关。
另外一种则是缺乏呵护，在这个过程中为了促进自己成长，被放大了想象过程。所以这部分的人是自我定义的倾向。这些想象出来的内容实际上是理想化的产物。他们也没有落地。所以我们现在对强迫来访者的描述总是不“落地的”。而这两种面向都是为了让他们增进一定的感受，不要被自己的“标准”所困。所以搞清楚面向很重要。还有的研究报道的是强迫障碍与分离有着一定的相关性。（Meares，）
小贴士
内容要循序渐进，不可直接做结论。当背景、资料不足时，在理论层面回复是必要的。通过这样的形式，让问题回到问题本身上来。这样对实践往往更好一些。因为这样可以增进治疗师识别的警惕性，提升识别技能和询问内容的把握。
Question
基于李老师分享，我有一点启发，如果从自体角度分析，缺乏控制的家庭相当于没有给到孩子很好的镜映，因此孩子的夸大自体发展得太“夸大”，于是就活在自己的世界里。而过度控制的家庭，是给孩子的挫折过大，因此孩子的理想化自体没得到很好的发展。相当于一个是夸大自体发展过了，一个是理想化自体发展不足。当然，第一种情况下的理想化自体和第二种情况下的夸大自体也会受影响，但是我还不太清楚这部分是怎么受影响的，不知道用自体这样理解是否恰当。
答：这个角度是没错的。但自体心理学在很大程度上抛弃了弗洛伊德的基础理论角度，从自我中心缺陷角度入手，并且弥合了临床自恋问题。但是自体心理学与强迫的关系还需要考虑的是，强迫的自恋问题。查阅相关的文献，并没有指出自体心理学与OCD的解释差异。这是一个可能的空缺，也可能是因为自体心理学的英文名称是“Self-psychology”，所以检索没有什么相应的输出（或者相关性不强）。好消息是，检索到的文献中，有一篇是对OCD和依恋关系的描述，它在研究中进一步支持了我们今天的讨论内容——关于还有的研究报道的是强迫障碍与分离有着一定的相关性（Meares，）的研究。
相应的研究结果显示：“本研究探讨了过度保护性的父母态度如何通过依恋焦虑，特别是在其自我价值高度取决于其伴侣的缺点和失败的个体中，与认可以关系为中心的强迫思维有关”。但是研究样本是土耳其的位参与（未标明参与者特征）。这是一项回顾性研究（鉴于回顾性研究受到回忆中自传体记忆的不确定影响，所以要警惕研究结果的整体信度）——他们被要求填写回顾性的父母过度保护，依恋焦虑，伴侣或有自我价值以及以关系为中心的强迫症的自我报告方法。本文研究结果（ROF）显示，伴侣或自我价值自我调节了依恋焦虑与以关系为中心的强迫症之间的关系。这些发现支持了发展和自我相关的危险因素与以关系为中心的强迫思维之间的联系。这项初步研究为该地区的未来（的心理）研究带来了可喜的结果。这是这篇文章摘要的相应分享。我们可以理解，在咨询中，自我价值调节与依恋的焦虑程度与OCD的关系模式解说的相关性。小C：“过度控制和放纵在临床叠加出现，我理解是因为父母有时会对自己过度控制孩子的行为有内疚，然后产生补偿心理，在另一件事上对他放纵，然后觉得补偿够了会再次控制孩子，在这个不正常的循中，孩子无法停在这个连续谱中的一端，而是在跳跃，这样自然也就更容易形成心理障。”
李老师：“跳跃的观点很棒！这个观点和一些研究结果显示出支持的一致性！”
小C：“据说，近年来神经科学研究结果，某些OCD有一定的神经科学基础，做手术对这类很有效果，是不是真的？”
李老师：“是的。现在的fMRI和PET等神经影像学已经可以借助系统神经科学和分子、认知神经科学角度等学科内容来绘制OCD患者的脑图。通过这样的方式，我们就知道OCD的脑神经通路是如何放电的，所以，干预那些高亮（高耗能）的脑区，比如精神外科手术——DBS（深部脑电击术），就可以干预那些生物标志物，给它们“降温”或者做神经调节，帮助脑血流动力学恢复正常的神经通路。现在精神外科手术已经不再是像之前的切除术，更多地是神经调控。所以我们需要借助脑神经这些硬科学，提升我们的理论角度。”
小D：“关于通过“降温”和调节神经帮助脑血流动力学来改变神经通路能详细的讲述吗？”
李老师：“脑部每天供给的血液是有限的。按照神经定位和功能定位的角度，我们脑的血液供给角度是固定的。也就是固定的那些毫升数，从功能性核磁共振的观点出发，在思考时，脑会有相应的区域被激活。这个被激活的部分，就是我们脑的血流动力，也就是血液供给脑回产生生物学功能。所以，所谓精神能量就是一种血液供给情况也符合还原论的基本要求（还原论：功能回到生物学上）。按照这个理解，我们脑的神经网络执行相应的行为功能时，就是要耗费我们血氧的。那么，这个是神经影像的原理。在实践角度，从系统神经系统来看，每一种特定的行为（经过进化），可以成为一组特定的神经通路，比如拿水杯的神经通路，这个就是一组固定的内容。那么从正常到异常来看，系统神经科学告诉我们，也存在特定疾病的脑活动通路（比如OCD已经知道了相应的神经通路）。DBS是一个仪器，这个仪器可以降低那些已经固化的神经通路，这样的话，可减少固化神经通路放电，减弱症状。比如，PFC-ACC通路被加强很厉害。DBS探针进入脑内就可以降低这部分的放电频率，在生物学角度将血液分配还给其他脑区。所以，上面的观点综合了三个层面，也就是神经影像学、进化的神经通路（系统神经科学和进化神经科学、心理学）以及精神外科学。”
对强迫障碍的自体研究的补充：
Kohut对强迫障碍的自恋进行了很多研究。在区分了关于内摄的OCP和客体关系的OCP后，分别讨论这些概念。对于内摄的OCP来说，他们对控制和品行十分
