年6月13日，中国抑郁症治疗20周年巡礼峰会在大连举行。数百位精神科、心理科医生济济一堂，就抑郁症治疗领域的热点问题展开了深入的探讨。上午，中国医院朱刚教授发表了题为《强迫症临床治疗策略及最新循证证据》的报告，整理如下，以飨读者：
一、强迫症概述
强迫症是以强迫观念和强迫行为为主要表现的疾病。DSM-5将强迫障碍从焦虑障碍中分离出来，划归为一个独立的诊断类别“强迫及相关障碍”。
1、强迫症的患病率及终生患病率
总体上强迫及相关障碍的发病年龄较早，最早可开始于幼儿期，而儿童期和青春期是发病高峰，且女性的总体发病率高于男性。
国外九个研究机构关于强迫障碍患病率的调查发现：26岁～64岁人群中强迫症的终生患病率最高可达2.5%。该数据也与国内的统计数据相一致。与其他焦虑障碍相比，强迫症的终生患病率相对较低，但其危害性非常大。
2、强迫症的共病情况
强迫症与其他疾病的共病率较高，其中共病率最高的为抑郁症，达50%～60%。其他如特定恐怖为22%，社交恐怖是为18%。另外，14%的强迫症患者共病精神分裂症，为诊断、治疗带来了困难。
近期发表于JAMAPsychiatry的一项最新研究发现，强迫症是精神分裂症的发病风险因素之一。强迫症发病第一年，患者发展成精神分裂症的风险达到十倍以上，特别是前五年的发病风险都是非常高。因此，强迫症本身或是精神分裂症发病的一种早期症状，或一个主要风险因素。
二、病因学模式
1、脑结构及功能变化
1）强迫症脑结构研究：Meta分析
研究发现强迫症状和特定神经环路有关，额叶-纹状体-丘脑环路-额叶（CSTC）的结构和功能异常可导致焦虑/强迫症状。
年对有关强迫症脑结构的研究进行大样本荟萃分析发现，强迫症患者的部分脑结构（如纹状体壳核、皮质中央后回、小脑顶）脑灰质体积增加，而其他部分（如岛叶）的灰体质减少。可见，与健康对照相比强迫症患者的脑灰质结构发生了一定改变。
对强迫症患者脑白质的研究进行荟萃分析发现，强迫症患者胼胝体体部的脑白质体积增加，而扣带、纵上束的白质体积减少。所以不单是灰质，与健康对照相比较强迫症患者的白质结构也发生了一定的改变。另外，研究发现强迫症症状的严重程度和左、右侧壳核灰质体积呈正相关。
2）强迫症的脑功能研究：静息态功能连接异常
一项研究探索了强迫症患者左侧纹状体与大脑其他部位的功能连接是否存在异常。最终发现，与健康对照相比，强迫症患者的左侧纹状体与左扣带回皮质的功能连接减少。另外，左腹侧纹状体与左内侧眶额叶皮质功能连接减少。所以不仅是脑结构，强迫症患者的脑功能方面也发生了一定变化；研究还发现，左腹侧纹状体与左内侧眶额叶皮质的功能连接减少与强迫症的严重程度呈正相关。
2、基因相关性研究
目前主要围绕与5-羟色胺、多巴胺、去甲肾上腺素及谷氨酸和BDNF等神经递质相关的基因展开。但目前找到的基因只能称为相关性基因，而非致病基因。而且不同研究小组得出的研究结果也有不一致性。
年关于强迫症相关基因的一项大样本量荟萃分析，发现5-羟色胺转运蛋白、儿茶酚-O-甲基转移酶和5-HT2A受体基因上某些位点与强迫症的发病具有明显的相关性。
不仅是强迫症，包括抑郁障碍及其他精神疾病在内，个体的基因缺陷均会导致大脑结构和功能的改变。因此，个体易感素质（潜在基因缺陷）、生活事件（应激）和不良的社会环境因素综合作用，导致额叶-纹状体-丘脑环路结构和功能发生改变，最终导致5-羟色胺、多巴胺等神经递质功能异常，造成强迫症。
另一方面，生活事件（应激）、不良的社会环境因素和基因遗传因素，会对个体的人格特征、应对方式和心理防御机制产生一定的影响。因此我们在治疗强迫症时，不单要考虑用药物来改善个体的神经递质功能异常，同时还需要与心理治疗相结合（如认知行为治疗），以改变患者的人格特征、应对方式和心理防御机制，最终使强迫症患者或者其他的精神疾病患者达到真正的临床治愈。
三、强迫症的治疗及临床治愈策略
1、APA强迫症治疗规程
APA强迫症治疗推荐的一线治疗药物为SSRI类药物；推荐的心理治疗为认知行为治疗（CBT）或暴露反应阻断（ERP），或SSRI抗抑郁药合并CBT。CBT推荐每周进行一次，共13-20次，对精神科医生来说实现起来有困难。APA推荐SSRI治疗8～12周，且最高耐受量治疗4～8周；或合并使用CBT每周1次治疗13～20周，或连续3周每天1次的CBT。药物治疗有效的前提下，治疗需持续1～2年，然后在数月内逐渐减量；CBT急性治疗后，需提供3～6个月定期的加强治疗。若上述治疗方法无效，需考虑更换治疗策略。
2、强迫症的治疗策略及循证证据
1）药物选择
有关强迫症药物治疗选择的大样本量研究发现，77.6%首选SSRI类抗抑郁药。可见SSRI类抗抑郁药是强迫症的首选药物。除SSRI类抗抑郁药外，三环类抗抑郁药等也占有一定的比例。
年《分子精神病学》发表一篇有关SSRIs治疗强迫症的剂效关系的荟萃分析。最终发现高剂量SSRI对强迫症的疗效更确切。因此，我们在使用SSRI类药物治疗强迫症时，如果效果不明显，我们首先应该考虑药物是否达到足够的剂量？世界精神病协会将SSRI类抗抑郁药作为强迫症治疗的一级推荐，且推荐剂量基本达剂量上限。
2）其他治疗方法
rTMS：荟萃分析表明：SSRI联合经颅磁刺激技术（rTMS）治疗难治性强迫症的临床效果明显；且与合用安慰剂组相比，其脱落率无明显差异。
CBT：标准个体CBT对强迫症治疗的有效性荟萃分析发现，与安慰剂组和等候组相比，CBT的疗效明显。因此，临床治疗中除选择药物治疗外，还应尽可能地为患者多提供该类治疗方式。
ERP：暴露反应治疗也是强迫症的一种有效治疗手段。荟萃分析表明，无论是短期ERP还是长期治疗，其与CBT的临床疗效相当。
DBS：国外部分机构将深部脑刺激（DBS）作为治疗难治性强迫症的手段之一，但其对患者的筛选标准非常严格。深部脑刺激治疗强迫症的一项荟萃分析发现，DBS可有效治疗强迫症。
4）影响临床疗效的因素
脑灰质结构：脑结构与功能的改变会影响强迫症治疗的临床效果。影像学分析发现，治疗前右中外侧眶额叶皮层灰质体积与氟西汀治疗后耶鲁-布朗强迫症状量表（Y-BOCS）评分改善呈负相关。另外，治疗前右内侧前额叶皮层的灰质体积与CBT治疗后Y-BOCS评分改善呈正相关。因此灰质体积对强迫症治疗的临床疗效具有一定的预测作用。
基因（全基因组检测）：遗传因素是强迫症发病的影响因素之一。研究发现基因型与强迫症患者对SRI的治疗反应有关，可见遗传因素也会对临床疗效产生影响。
临床特征：研究发现，患者的发病年龄、症状复杂性、共病情况与共病数量与治疗效果有关：发病年龄越早、症状越复杂、有其他共病或共病数量越多，越难治疗。其次，抽动症家族史及焦虑障碍家族史也对强迫症治疗的临床效果有一定的消极影响。
四、总结
强迫症的发病年龄较早，且症状复杂，可严重损害患者的社会功能。遗传因素，不良社会心理因素等综合作用，导致个体的人格、心理防御机制、应对方式发生改变，导致脑结构和功能的改变，最终导致强迫症。SSRI和CBT（ERP）是各权威指南推荐治疗强迫症的一线治疗方案。目前，单药治疗是强迫症治疗的首选治疗方案，且70%会首选SSRI类抗抑郁药物。
最新的循证医学证据研究为强迫症的治疗选择提出了新思路：
★SSRI单药治疗有效，但应遵循足量原则。患者还未达到明显临床疗效时，可以首先考虑将药物加至足量，如氟西汀加到60mg，美国规定最高剂量为80mg。也有最新研究发现，部分患者甚至可以使用mg剂量。
★SSRI联合抗精神病药物对治疗难治性强迫症有效。
★SSRI高剂量单药治疗疗效可能优于低剂量SSRI联合抗精神病药治疗。
★联合CBT、rTMS等其他方法对强迫症的治疗有效。
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