大量证据表明，1/3以上的冠心病患者可在心理应激的状态下发生心肌缺血，该类型缺血称之为心理应激性心肌缺血（mentalstress-inducedmyocardialischemia，MSIMI）。MSIMI除影响患者生活质量外，还会导致临床预后恶化，死亡风险增加。
目前，虽对于MSIMI的认识日趋完善，但其相关诊疗尚不规范，临床工作中误诊、漏诊率较高。至今我国尚未发布过有关稳定性冠心病患者MSIMI诊疗的指导性建议。
一、MSIMI概述
（一）定义
MSIMI，又称精神压力导致的心肌缺血，指患者在心理应激下诱发的心肌缺血，其不同于运动和药物负荷为诱发因素所导致的心肌缺血。这种心理应激除来源于心理、社会等因素外，同时还可通过标准刺激程序模拟，以用于诊断。标准刺激程序包括心算、伴随愤怒回忆的公众演讲、镜描、干扰性色卡测试等能够诱发心理应激的方法。
在冠心病患者中，MSIMI和运动诱发心肌缺血（exercisestress-inducedmyocardialischemia，ESIMI）之间存在着复杂的关系。
冠心病患者MSIMI和ESIMI具有不同的临床特点，详见表1。
表1冠心病患者MSIMI和ESIMI临床特点的比较（类型血压心率症状心电图血管阻力）
MSIMI舒张压升高为主心率多＜90次/分隐匿性发作为主极少导致缺血性心电图改变系统血管阻力增加
ESIMI舒张压仅轻度升高心率多＞90次/分多有症状有明显的缺血性心电图改变系统血管阻力降低
(二)流行病学
相关研究显示冠心病患者MSIMI的发病率为20%～70%，差异较大。
(三)危险因素
1．性别：
性别是重要的危险因素。冠心病患者中女性较男性更易发生MSIMI。
2．心功能状态：
心功能状态对冠心病患者发生MSIMI影响的结论不尽相同，影响的结论不尽相同，Akinboboye等认为，有严重左心室功能异常（LVEF≤30%）的冠心病患者较左心室功能正常（LVEF≥50%）的患者更易发生MSIMI。
3．心理因素：
冠心病患者的心理因素与MSIMI易感性关系密切，抑郁症状与MSIMI有关，而与运动和药物负荷诱发的心肌缺血无关。
冠心病患者的心理特质与MSIMI的发生也有关。
（四）发病机制
1．血液动力学反应：
（1）心率收缩压反应：心理应激的血液动力学反应主要包括心率加快和血压升高，后者由系统血管阻力增加和（或）心输出量增加所致。（2）系统血管阻力增加：系统血管阻力增加与心理应激测试中缺血的发展有确定关系。（3）儿茶酚胺释放。
2．冠状动脉血管舒缩反应：
心理应激时冠状动脉血管收缩反应变异性大。
3．中枢神经系统因素：
心脏对心理应激的反应与中枢神经系统有关。
4．遗传因素：
MSIMI的发生可能与遗传因素有关。在心理应激时，交感神经兴奋性较高的患者容易发。的发生可能与遗传因素有关。在心理应激时，交感神经兴奋性较高的患者容易发生MSIMI。
（五）合并MSIMI的冠心病患者的临床特点
多项临床研究结果提示合并MSIMI的冠心病患者心脏负性事件增加。关于MSIMI可否反映冠状动脉粥样硬化病变的严重程度和范围，结果尚不一致。
二、冠心病患者MSIMI的诊断
MSIMI不同于运动和药物负荷引发的心肌缺血，临床上没有明显的心前区不适等心肌缺血的症状，发作较为隐匿，而且发作时可能没有缺血的心电图表现。对于明确诊断的冠心病患者，判断其是否合并MSIMI，需给予一定的心理应激刺激，然后通过心电图、超声心动图、心肌灌注显像等方法观察有无心肌缺血的表现。此外，还可采用某些生物标志物和外周动脉压力计作为MSIMI的辅助诊断。
（一）诊断流程
1．诱导试验：
临床上可以采用标准刺激程序来施加心理应激，以诱发MSIMI，包括心算、伴随愤怒回忆的公众演讲、镜描和干扰性色卡测试等。
2．心肌缺血的判断：
常用的判断心肌缺血的方法包括心电图、超声心动图和心肌灌注显像，前二者因易于操作而更多地应用于临床与科研。
心理应激诱导试验测试进行到满5min时停止，立即进行超声心动图和心电图检查。相对于静息状态符合下列条件可以诊断MSIMI：（1）出现室壁运动异常或室壁运动异常恶化；（2）LVEF减少5%～8%；（3）心电图示2个或以上的导联发生ST段改变（压低或抬高）持续≥3个连续心跳。
（二）辅助检查
1．心肌缺血诊断的生物标志物：
B型利钠肽（BNP）作为一种诊断和排除左心室收缩功能异常的生物标志物在临床中广泛应用[39]，同时也有研究认为BNP与心肌缺血有关。
2．外周动脉压力计：
外周动脉压力计测得的外周微血管对心理应激的反应可以作为冠状动脉压力变化的外周标志物。外周动脉压力计可用于临床MSIMI的检测。
外周动脉压力比值与微血管收缩呈反比。
三、冠心病患者MSIMI的治疗建议
（一）生活方式干预
生活方式干预包括合理膳食、控制体重、适度运动、戒烟、限酒、保持良好的心理状态等，这些都是有确定临床意义的。本共识着重介绍适度运动。
适度运动对冠心病患者心功能恢复和MSIMI有明确的治疗效果。实施前需评估患者的身体状态。应以有氧运动为主，包括步行、骑车、爬山、游泳、打门球、乒乓球和羽毛球等，有节律的舞蹈、传统拳操也是合适的运动方式。运动强度，对于身体较好、病情稳定、经常运动的患者可达到70%～85%最大心率；对于体质弱，缺乏运动的患者应在60%～75%最大心率为宜。推荐运动时间为16：00～18：00，每次运动持续30～60min，运动频率为3～5次/周。运动过程中如发现上身不适（包括胸、臂、颈或下颌，表现为酸痛、烧灼感、紧缩感或胀痛）、无力、气短、骨关节不适（关节痛或背痛）应停止运动，及时就医。运动康复过程中应定期在医生指导下评估和修正运动处方。
（二）行为心理学干预
冠心病患者MSIMI行为心理学干预包括认知行为疗法（CBT）和人际关系疗法。但相关的临床证据尚少，目前认为MSIMI在抑郁患者中发病率较高。
（三）西医药物治疗
1．β受体阻滞剂：
相关研究证据有限。
2．选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）：
SSRI是目前治疗焦虑、抑郁障碍的一线用药，适用于包括焦虑症、疑病症、恐惧症、强迫症、惊恐障碍和创伤后应激障碍等。
尚未见其他的明确针对SSRI类药物治疗冠心病患者MSIMI的临床研究报道，但SSRI类药物用于心血管疾病患者抗焦虑抑郁治疗的安全性是有证据的。推荐从最低剂量的半量（老年体弱者1/4量）开始用药，每5～7d缓慢加量1次，至最低有效剂量10mg/d。常用的SSRI类药物有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普蓝。
SSRI类药物禁忌证：（1）对SSRI类过敏者；（2）禁止与单胺氧化酶抑制剂、氯米帕明、色氨酸联用。
注意事项：SSRI类药物镇静作用较弱，白天可服用。为避免自感乏力，倦怠等不适，可睡前服用。为减少胃肠道刺激的不良反应，可餐后服用。
3．苯二氮卓类药物：
苯二氮卓类药物具有抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥、肌肉松弛等作用。常用的长效药物有地西泮、艾司唑仑等，常用短效药物有劳拉西泮、阿普唑仑等。仑等。其抗焦虑作用的选择性较高，小剂量即可明显改善焦虑患者恐惧、紧张、忧虑、失眠伴心悸、出汗、震颤等症状，对各种原因引起的焦虑均有明显疗效。用药时应注意呼吸抑制、成瘾等不良反应。
4．坦度螺酮：
坦度螺酮为5-羟色胺受体激动剂，主要作用于大脑边缘系统的5-羟色胺1A受体，与苯二氮卓类药物具有相同的抗焦虑作用，同时具有抗抑郁作用。坦度螺酮与SSRI类药物合用可增强抗抑郁、抗焦虑的疗效，减轻SSRI类药物引起的不良反应。
（四）中医药治疗
在冠心病常规用药基础之上加用抗焦虑抑郁药和（或）中药是中西医结合治疗MSIMI的常用组合。
[本资料由朱明恕主任医师根据《心理应激导致稳定性冠心病患者心肌缺血的诊断与治疗专家共识》（）编写]
（本共识刊登于《中华心血管病杂志》年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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