强迫症
在谈强迫症（OCD）之前，先谈一下强迫现象：几乎所有的人可能都经历过强迫现象：比如有时会有一首歌老在脑海里响起，或者出门后总在担心屋门是否忘记锁了?煤气是不是没关好?甚至会因此回家检查。儿童、少年也会出现强迫现象，比如儿童在马路上行走时，走4步必须跳1步才能继续向前走等。可以说人人都可能会有强迫现象，如果一般来说这种强迫现象程度轻微，持续时间短，不引起严重焦虑等情绪障碍的话，就是一种正常的表现。
强迫症是一组以强迫症状(主要包括强迫观念和强迫行为)为主要临床表现的神经症。强迫症在临床上并不少见，美国的一项调查显示强迫症患病率大约为1%，年我国曾经做过一次12个地区的调查，结果显示强迫症的患病率为0.3‰。实际上，这个数字远远低于实际的患病率。结合临床实践，估计国内的强迫症大约有-万，患病率约为5‰~10‰。80%的强迫症在25岁以前发病，男性比女性多。
强迫症在临床工作中是一个难点，也是一个重点，因为虽然从精神疾病的分类中看，强迫症是神经症的一种，属于轻的精神疾病。但实际上，强迫症的治疗比抑郁症、焦虑症都要困难一些，症状改善比较慢，服药剂量一般也偏大。如果得不到及时、正确的诊断和治疗，会严重影响患者正常的生活和工作，给患者及其家庭都带来巨大的痛苦和负担。临床上就有患者洗手要洗3~4小时，手都被洗破了的；还有患者出门前要反复检查，3个小时都出不去门，为此就整日不出门的，可以说强迫症患者非常痛苦，因患强迫症而造成无法工作的患者并不少见，因此我们要高度重视强迫症的治疗。
强迫症的发病机制
OCD的rCBF的改变1Lacerda等用SPECT研究了16例未服药的OCD病人的大脑局部血流（rCBF）变化,发现OCD病人在额上回、额下回、左侧和右侧丘脑四个脑区的rCBF较对照组显著增加,并且发现双侧额下回和右侧基底节处的rCBF均与疾病的严重程度(通过临床总体印象量表评价)呈正相关;强迫行为的发生与右侧丘脑处的rCBF负相关;病程的长短与双侧额上回和右侧丘脑处的rCBF正相关。Busatto等的研究提示OCD病人的眶额叶和扣带回不同亚区的血流异常,即在右外侧眶额叶、扣带回前部的左背侧CBF增加,并发现OCD病人小脑处rCBF增加。
OCD的神经内分泌异常2Merali等研究了应激时焦虑相关疾病的CRH分泌异常,发现良性刺激和恶性刺激均可引起杏仁核中央核(CeA)体内释放CRH增多,并且不受安定药物治疗影响。Altemus等〔10〕研究发现,OCD病人脑脊液中AVP和CRH的基础水平较对照组显著提高;当注射高渗盐水后,OCD病人血清中AVP水平升高明显,在12例被研究病人中有7例失去血清AVP与高渗液之间的正常线性关系,提示OCD病人对AVP和CRH分泌调节异常。应用氯丙咪嗪长期(平均为19个月)治疗后,OCD病人脑脊液中AVP和CRH水平较治疗前显著下降。
OCD的神经递质异常3Wee等用SPECT研究了15例不伴精神病性症状的OCD病人5-HT能和多巴胺能系统的功能异常情况。OCD病人存在多巴胺系统功能亢进。Grosslssereff等采用Yale-Brown强迫量表为评价工具的研究显示,口服选择性5-HT激动剂mCPP(mchlorophenglpiperazine)和舒巴曲坦可使强迫症状暂时加剧,经氯丙咪嗪治疗后,脑脊液中5-HT代谢产物5-羟吲哚醋酸(5-HIAA)显著减少,说明OCD病人存在5-HT系统功能异常。
rTMS与OCD发病机制的研究众多研究从脑功能、脑内神经递质改变、神经内分泌等方面提示OCD的发生存在神经生物学基础;TMS可以非侵入性地刺激大脑皮层,改变皮层兴奋性和局部血供,并通过神经联结传至皮层下结构,调节神经递质合成、释放以及应激时HPA系统的活动功能,从而改善情绪和行为。因此,理论上,TMS通过不同水平作用改善OCD的临床症状是完全可行的。同时TMS也可成为研究OCD发病机制的重要手段之一。
Greenberg等(年)对12例OCD病人和12例健康对照组,以6s刺激间歇pTMS刺激左侧初级运动皮层，当预先给予2～5s的阈下刺激,再给予阈上刺激时,记录到OCD病人的MEPs幅值较对照组升高,即OCD病人ICI水平明显下降,提示皮层兴奋性升高,并推测OCD病人的ICI下降是发病机理之一。
Greenberg等的研究支持OCD与Tourette综合症在皮层—基底节环路中有共同的功能障碍假说。当应用2～5s刺激间歇的pTMS刺激时,所有OCD病人初级运动神经元ICI显著下降;无论在静息期还是在活动期,OCD病人的MEP阈值都降低,均提示OCD病人皮层兴奋性增高。
rTMS通过脉冲磁场刺激脑皮质，改变皮质的兴奋性而起到抗强迫的效果。
另外，TMS通过刺激皮质，可以调节脑内代谢、5-HT及多巴胺系统的分泌，这也为TMS治疗OCD提供理论基础。
TMS治疗OCD频率与刺激部位的选择
目前TMS治疗OCD的频率，刺激部位尚未统一。
BerlimMT等年发表于《JournalofPsychiatricResearch》上的meta分析纳入-年间符合标准的10个RCTS，共例OCD患者（例纳入rTMS治疗组，例为伪治疗组），统计分析显示低频刺激、刺激部位为OFC或SMA的rTMS治疗OCD疗效好。（P=0.）
缓解率为rTMS治疗组35%，伪治疗组13%，缓解率有显著差异（P=0.）。
频率选择分析：
低频效果好（Hedges’g=0.8,z=2.64,p=0.）
高频效果差（Hedges’g=0.34,z=1.01,p=0.31）
刺激部位选择分析：
OFC或SMA效果好（Hedges’g=1.37,z=3.28,p=0.）
DLPFC效果差（Hedges’g=0.36,z=1.42,p=0.16）
NandKumar等利用1Hz，刺激SMA，刺激10s，间歇15s，%AMT，1次/日，连续5日/周，共做15次。治疗前后用耶鲁布朗强迫量表（Y-BOCS）评分，结果显示低频rTMS可以改善OCD症状。
梁炜等纳入29例OCD患者，19例纳入rTMS治疗组（常规药物+rTMS），10例对照组（常规药物）。20Hz刺激左前额叶背外侧区，%MT，刺激1.2s，间歇20s，重复50次，共20min，可以改善强迫症状，但对抑郁、焦虑无效。提出rTMS可能具有独立于抗抑郁之外的抗强迫效果。在治疗第6周时开始起效，第8周时疗效波动，第10周疗效稳定。这与临床上抗强迫治疗起效慢、疗程也较长、病情波动的现象一致。
唐立岩等纳入65例OCD患者，rTMS组（常规药物+rTMS）32例，对照组（常规药物）31例。刺激右侧背外侧额叶，频率为10Hz，刺激强度为％运动阈值。每次治疗由20个治疗序列组成，每个序列连续刺激5s，序列间隔30s，每次治疗共计个脉冲，12min/次，5次/周，持续6周。提示rTMS联合药物治疗疗效更好。
虽然目前治疗方案尚未统一，但相对而言，很多功能影像学证实：OCD患者额叶脑代谢过度活跃，皮质兴奋性增高，而且大样本的meta分析提示低频刺激OFC或SMA疗效更好，这也许更有说服力。
君悦
