第08期11月9日大象药物学校家长互动实录
案例概述
男孩，今年15岁，病程3年。自小性格内向，乖巧听话，特别听老师的话，学习成绩较好。妈妈性格内向，易紧张，爱哭。爸爸内向，脾气急躁。
年小学毕业，成绩很好，升入重点私立学校，每周只休息半天。11月出现反复思考书本上一些知识的情况，如“-3+2”为什么等于“-1”，自己无法控制。以致于出现头疼，胸闷，情绪低落等症状，后来每周需请假一天，觉得活着很累。
12月26医院就诊，诊断为强迫症，服用舍曲林1片（50mg）。一周后情绪有好转，两个月后症状基本消失。
开学后转学至另一义务教育学校。能很快融入班集体，喜欢和同学打篮球，其间和一女同学恋爱。期末考试全班第五。
年7月份复诊回来后和妈妈吵了一架，说自己其实越来越严重了，随时想大喊大叫。反复思考问题的内容变为“已知解题方法时却仍然思考应该用哪种方法解题。”此外，还会思考诸如“看书快一些还是慢一些好”的问题，在思考这些两难选择时耗时很多，自感痛苦。
年下期开学后学习状态不佳，学习成绩下降。9月底开始，舍曲林每天服用1.5片（75mg），一月后增加至每天2粒（mg），曾有短暂改善。12月份以后，前述反复思考的症状逐渐加重，情绪低落，并且不愿参加体育活动，每周请假一天不去上学。
年2月7日去广州看了一位名医，仍诊断强迫症。每天服用药物舍曲林至mg，丙戊酸钠mg，氨磺必利mg，氟哌噻吨美利曲辛片(乐盼)2片，地西泮3片，苯海索1片。服用三个月无好转，其间嗜睡，听不进课，不能上学。后来出现轻生观念。年上半年休学一学期。
年5月10医院住院治疗。诊断为双相重度抑郁发作和强迫症，每天服用药物舍曲林4片（mg），丙戊酸镁缓释片0mg，喹硫平mg，住院27天。住院期间总折腾着要回去与已分手的女同学复合。
年下半年开学复学，重读初二，很快融入班集体，喜欢和同学打球，但容易疲劳，每周要请假一两天，后不上早自习。期间强迫思维慢慢消失。12月底自行将舍曲林减至每天3片，丙戊酸镁每天mg，喹硫平每天50mg。
年上期开学能按正常作息时间去校。2月24日晚上写作业说找到了当年的感觉，表示不愿意服药了，说服药影响记忆力。和他讲道理不听，讲多了还发脾气。这学期第一次月考全班第9，但他不满意，说以后会越来越差的。4月15月下午，孩子说在校很难受，听不懂课，记不住知识(数学能听懂)，以后不去上学了。此后就又没去上学了，但参加了生物地理会考。
4月23日重新每天服用丙镁0mg，喹硫平50mg。5月20日复诊，医生开药舍曲林1片，半月后加至2片，丙戊酸镁mg，喹硫平mg每天。
7月15日复诊，用药调整为丙戊酸镁/天，喹硫平mg/天，舍1片(服用一个半月后渐停)。
9月16日复诊，调整为丙戊酸镁mg/天，喹硫平mg/天，艾地苯醌60mg/天。
孩子这学期开学很积极地去了学校，前两天说能听进课，很爽，还准备上晚自习。可是第三天，他说没睡饱，上午第三节课就不清醒了。还说明白了以前听不进课是没睡饱。第四天没去上学，第五天上午第三节课赶到学校，还是听不进课，后来就没去学校了，说自己在家学习，但也学不进去。
十月份开始能自己在家学习。说每天学习4小时，但13日开始又不学了，每天睡近12小时（之前睡10小时左右），说不睡觉起来也不知干什么，学习又学不进。孩子在家时基本上玩游戏，看视频，不做其它的，个人卫生也要督促。
他说自己除了玩游戏，干什么都要想很多问题。比如上课时，他在想问题，老师讲了什么，就跟不上了，也就听不进课了。而自己到底想了什么，是根据当时的情况，不断变化的，过后自己也记不起想了些什么。打羽毛球时也想，因此他不想打羽毛球。但妈妈觉得他羽毛球打得挺好的。他说希望有人陪在他身边，提醒他，帮他纠正他的思维，提醒他什么该想，什么不用想。
他还说，他其实一直想考上重点高中，考上好的大学。虽然尝试过放下，但做不到。他说如果不能实现这个目标，他就什么都得不到。11月3月晚上开始，和几个网友一起玩王者，边玩边聊语音，聊得很嗨，很开心，4日、5日接连嗨玩，晚上11点多睡，早上10点左右起床。5日妈妈问他:他们也整天玩吗？不用上班？他不高兴了，说:你有话就直说。一直到6日都不理妈妈。其实有好几次都因为妈妈说的话惹他不高兴，心情不好。这些天和爸爸倒沟通得很好。在爸爸的引导下，6日又开始学习一下。
请问船夫老师，目前他的用药合适吗？孩子病了三年了，现在还是状态不好，该怎么办呢？
互动实录家长:
孩子双手经常出汗，手总是湿的，还经常咬指甲。孩子还挑食，喜欢吃香的，辣的，有口味的东西，现在基本不吃蔬菜和水果，尿酸偏高。容易上火，还经常买开心果等零食吃，我不痛快地给他钱去买就生我的气。还喜欢买游戏，基本每月买一次。他看中的游戏不给他买，他就一直不开心，直到买到为止。
家长:
以上是补充资料。
船夫:
孩子现在还有强迫思维吗？
家长:
应该不是强迫思维，但他说老想一些问题。
船夫:
孩子现在的用药？
家长:
丙戊酸镁mg，喹硫平mg，每天。
船夫:
今年2月份到4月份，孩子有躁的迹象吗？
家长:
就是停药期间，感觉有时有一点点。
船夫:
4-5月份，没有用抑郁药？
家长:
2月24日至5月20日之间没用舍曲林。
船夫:
5月20号，为什么加舍曲林？
家长:
他大多是郁，很少有躁。
家长:
去年11月份有天晚上有一个小时兴奋。
船夫:
当时的状态？
船夫:
有强迫症状吗？
家长:
没有。
船夫:
去年有强迫症的诊断，你认同吗？
家长:
他发病时强迫思维明显，去年广州医生说是，长沙住院也诊断有。具体麻烦你看我资料描述。
船夫:
嗯，看过。
家长:
18年强迫不明显。
船夫:
今年的强迫症状没有了吗？即使情绪低落，也没有很明显的强迫思维，对吗？
家长:
对。
家长:
前段时间他说他干什么都想很多问题，但想的问题是变化的，他自己过后也不知想了些什么，这个不是强迫吧！
船夫:
那不是。
船夫:
今年的情绪低落，也没有以前那么严重，对吗？
家长:
没有去年上半年严重。
船夫:
今年7月份，为什么要停舍曲林？孩子状态特别好吗？
船夫:
我指7月份以后开始减停。
家长:
不是特别好，当时群里都说双相慎用郁药。不过，是医生停的。
船夫:
同一个医生吗？
家长:
是同个医生。
家长:
可能3月份停药后，后来复诊，医生加回舍曲林50mg，但加回后孩子就不复习生物地理了，之前还每天复习下。
船夫:
两粒舍曲林，一粒舍曲林，没用舍曲林，三个阶段，有什么变化或区别？
家长:
没什么变化。
船夫:
现在的困惑是什么？
家长:
孩子想学习，想上高中，考大学。但学不进，因此孩子情绪很低落。
家长:
饮食失调，口味重，尿酸高。
船夫:
舍曲林2粒的时候，也学不进去？
家长:
嗯
船夫:
体重、身高多少？
家长:
斤，1米7。
船夫:
情绪总体平稳？
家长:
嗯，基本低落。
家长:
玩游戏开心。
船夫:
2粒舍曲林的时候，也低落吗？
家长:
嗯。
船夫:
医生有加丙戊酸镁吗？
船夫:
一直维持mg？
家长:
之前mg。
船夫:
建议加到0mg
家长:
好的
家长:
住院时丙戊酸镁用到了0mg
船夫:
喹硫平50mg?
家长:
mg。
船夫:
丙戊酸镁0mg效果不理想的话，喹硫平加量到mg。
家长:
好。
船夫:
后续加药的方向是：继续加量喹硫平到mg。
家长:
住院时喹用到了mg。
家长:
好
船夫:
当然要一步步来。
家长:
嗯
船夫:
同医生商量
船夫:
不能自己调药。
船夫:
孩子现在有点躁。
船夫:
低落是因躁而起。
家长:
他是双相吗？
船夫:
是。
家长:
孩子说发病前记忆很好。
船夫:
嗯
船夫:
孩子不躁了，记忆力就会恢复的。
家长:
不同意给他买零食和游戏就生我气，要顺着他买吗？
船夫:
暂时顺着吧。
船夫:
以后会好的。
家长:
他爸不怎么说他，这几天和他爸交流多，每天他爸回家就和他聊怎样学习。
船夫:
嗯。
家长:
饮食问题和双相有关吗？
船夫:
有关的。
家长:
吃这些药能不能打乙肝疫苗？今天化验抗体弱。
船夫:
可以的。
家长:
好，船夫老师辛苦了！我没什么问题了，谢谢你！
船夫:
好。
案例点评孩子最开始出现的是强迫症状。随着时间的推移，逐渐出现强迫和情感障碍“相伴相杀”的局面，两者相互叠加、相互强化，形成恶性循环，导致病情不断恶化。治疗强迫症伴情感障碍，用药上面临两难的选择。如果治疗强迫症，一线治疗是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），而SSRI类抗抑郁药物有诱发躁狂或轻躁狂、加快双相情感障碍的循环的风险，尤其是治疗强迫症的剂量通常较高；如果治疗双相情感障碍，常常会使用非典型抗精神病药稳定情绪，而非典型抗精神病药可能会诱发或加重强迫症状。对强迫症共病双相情感障碍的治疗通常采用“序贯疗法”，先确定需要治疗的双相情感障碍心境的靶症状，然后再根据强迫症状的靶症状，权衡疗效和安全性，选择适宜的治疗。年，孩子主要表现为相对单纯的强迫症状，因此这个时期的用药是舍曲林。年，孩子的双相情感障碍心境的靶症状是重度抑郁，强迫症状的靶症状是强迫思维严重，因此这个时期的主药是大剂量的舍曲林，同时治疗抑郁和强迫，丙戊酸镁和喹硫平是辅助用药。年上半年，孩子的双相情感障碍心境的靶症状是情绪波动较大，强迫症状的靶症状是轻微的强迫思维，因此这个时期的治疗主药是丙戊酸镁和喹硫平，舍曲林只是辅助用药。近期孩子的双相情感障碍心境的靶症状是“似郁实躁”。比如：“前段时间他说他干什么都想很多问题，但想的问题是变化的，他自己过后也不知想了些什么”，这是躁状态下的跳跃性思维。一般来说，强迫症状在轻躁状态下会减弱，甚至消失。这也是判断情感障碍心境是躁还是郁的一个重要的指征。孩子目前基本没有强迫症状，行为模式却符合“高位震荡”的特点。综上所述，本案建议继续停用舍曲林，逐步加大丙戊酸镁和喹硫平的用量。说明：本案经权益人同意入案例库并刊发，未经大象平台授权，请勿引用或转载。：走进大象叶片插图、